• Affordable Care Act (ACA) : une loi fédérale promulguée en 2010 visant à améliorer l'accès à l'assurance maladie, à étendre Medicaid et à empêcher les compagnies d'assurance de refuser la couverture en raison de conditions préexistantes.
• Montant autorisé (également appelé : dépense admissible, allocation de paiement, tarif négocié, montant contractuel ou accord contractuel) : montant maximal qu'un régime d'assurance paiera pour un service de santé couvert. Ce montant est déterminé par l'accord entre le payeur et le prestataire de soins de santé.
• Franchise annuelle : Le montant qu’un assuré doit payer pour les services de santé couverts avant que son assurance ne commence à payer.
• Appel : Demande d’un assuré visant à ce qu’une compagnie d’assurance réexamine une décision, comme un refus de couverture.
• Facturation du solde : pratique consistant à facturer au patient la différence entre ce que l’assurance paie et ce que le prestataire facture.
• Exceptions au niveau des prestations : accords spéciaux où les conditions de couverture s’écartent de la police standard, souvent pour s’adapter à des services ou des situations spécifiques non couverts.
• Numéro d'identification national du fournisseur (NPI) de facturation (case 33a du formulaire de réclamation) : l'identifiant national du fournisseur (NPI) indiqué dans la case 33a d'un formulaire de réclamation, représentant le fournisseur de soins de santé ou l'organisme qui soumet la réclamation pour remboursement. Il peut faire référence à une personne (type 1) ou à une organisation/un groupe (type 2).
• Capitation : Un mode de paiement dans lequel les prestataires reçoivent un montant fixe par patient, quel que soit le nombre de services fournis.
• Plan de santé catastrophique : un plan de santé à franchise élevée pour les personnes de moins de 30 ans ou celles bénéficiant d'une exemption pour difficultés financières, couvrant uniquement les prestations de santé essentielles une fois qu'une franchise élevée est atteinte.
• Réclamation : Demande soumise à une compagnie d’assurance pour le paiement de services de soins de santé.
• Centre d'échange : un intermédiaire tiers qui traite et transmet les demandes de soins de santé des prestataires aux payeurs d'assurance, garantissant que les demandes sont formatées correctement et sans erreur.
• Coassurance : Pourcentage des coûts qu'un assuré paie pour les services couverts après avoir atteint la franchise (par exemple, une coassurance de 20 % signifie que le patient paie 20 % des coûts).

Obligation contractuelle : partie d'une réclamation qu'un prestataire de soins de santé doit radier ou ajuster en raison de son accord avec l'assureur. Ce montant correspond généralement à la différence entre les frais facturés par le prestataire et le montant autorisé fixé par l'assureur.

• Coordination des prestations (COB) : Processus permettant de déterminer quelle police d’assurance paie en premier lorsqu’un assuré est couvert par plusieurs régimes.
• Copaiement (Copay) : Montant fixe qu'un assuré paie pour un service spécifique (par exemple, 25 $ pour une visite chez le médecin).
• Facturation de courtoisie : soumission par un prestataire d'une réclamation à la compagnie d'assurance d'un patient en tant que service, même si le prestataire ne participe pas au réseau d'assurance ou n'attend pas de paiement direct.
• Services couverts : Services de soins de santé inclus dans un régime d’assurance maladie et qui seront partiellement ou entièrement payés par l’assureur.
• Processus d'accréditation ou de sélection : procédure que suivent les prestataires de soins de santé pour vérifier leurs qualifications et obtenir l'approbation de participer à un réseau d'assurance ou d'être remboursés par des payeurs spécifiques.
• Code de terminologie procédurale actuelle (CPT) : code normalisé utilisé pour décrire les services médicaux, chirurgicaux et diagnostiques fournis aux patients. Ces codes sont utilisés dans les demandes de remboursement pour documenter les services.
• Franchise : le montant qu’un patient doit payer de sa poche pour les services de santé avant que son assurance ne commence à couvrir les coûts.
• Personne à charge : Un membre de la famille (par exemple, un conjoint, un enfant) qui est couvert par le régime d’assurance maladie d’un titulaire de police.
• Niveau de formulaire de médicaments : catégories utilisées par les assureurs pour regrouper les médicaments par coût, affectant souvent les montants des quotes-parts.
• Date d’entrée en vigueur : Date à laquelle une police d’assurance maladie commence à fournir une couverture.
• Avis de versement électronique (ERA) : L'avis de versement électronique (ERA) est une version électronique d'une explication de paiement papier qui fournit des détails sur le paiement d'une réclamation par un régime d'assurance maladie. Il explique comment un régime d'assurance maladie a ajusté les frais d'une réclamation, y compris le montant facturé, le montant payé et les raisons des différences.
• Échange de données informatisé (EDI) : échange électronique d’informations sur les soins de santé, telles que les réclamations, la vérification de l’éligibilité et les avis de versement, entre les prestataires et les payeurs dans un format standardisé.
• Transfert électronique de fonds (TEF) : un transfert électronique de fonds (TEF) est une méthode numérique de transfert d'argent entre comptes bancaires sans utiliser de chèques papier. Les TEF peuvent être initiés par diverses méthodes, notamment :

• Numéro d'identification de l'employeur (EIN) : numéro unique à neuf chiffres attribué aux entreprises par l'IRS, utilisé à des fins fiscales. Les organismes de santé utilisent leur EIN pour facturer les assurances.
• Inscription : processus par lequel les prestataires ou les établissements s'inscrivent auprès d'un organisme payeur d'assurance pour soumettre des demandes de remboursement et recevoir un remboursement.
• Prestations de santé essentielles : Un ensemble de 10 catégories de services que les régimes d’assurance maladie doivent couvrir en vertu de l’ACA, notamment l’hospitalisation, les soins de maternité et les médicaments sur ordonnance.
• Exclusions : Services non couverts par un régime d’assurance maladie.
• Explication des prestations (EOB) : Une déclaration envoyée par la compagnie d'assurance détaillant ce qui a été couvert et ce que le preneur d'assurance peut devoir après une réclamation.
• Compte de dépenses flexible (FSA) : un compte fiscalement avantageux pour épargner pour les dépenses médicales admissibles, généralement proposé par les employeurs.
• Formulaire : Liste des médicaments sur ordonnance couverts par un régime d’assurance maladie.
• Période de grâce : Délai défini après l'échéance d'un paiement pendant lequel la couverture continue, même si la prime n'a pas été payée.
• Plan acquis : Un régime d’assurance maladie qui existait avant l’ACA et qui est exempté de certaines exigences de la loi.
• Organisation de maintien de la santé (HMO) : un type de régime de santé qui oblige les membres à utiliser des prestataires du réseau et à obtenir des références pour des soins spécialisés.
• Plan de santé à franchise élevée (HDHP) : un plan avec des primes moins élevées mais des franchises plus élevées, souvent associé à un compte d'épargne santé (HSA).
• Accord de remboursement des frais médicaux (HRA) : un compte financé par l’employeur pour rembourser les employés pour les dépenses médicales admissibles.
• Compte d'épargne santé (CES) : un compte fiscalement avantageux pour les personnes titulaires d'un CES afin d'économiser de l'argent pour leurs dépenses médicales.
• Facturation incidente : pratique de facturation dans laquelle les services fournis par un non-médecin (par exemple, une infirmière ou un assistant médical) sont facturés sous le numéro d'identification national du fournisseur (NPI) d'un médecin superviseur. Cela s'applique généralement lorsque les services font partie du plan de traitement établi par le médecin et sont effectués sous sa supervision directe.
• Numéro de fournisseur national individuel (NPI) : identifiant de fournisseur national attribué à un fournisseur de soins de santé individuel (NPI de type 1).
• Numéro de contrôle interne (NCI) : identifiant unique attribué par les payeurs à chaque réclamation soumise, utilisé à des fins de suivi et de traitement.
• Ajustements d'assurance (AKA : récupérations ou reprises) : réductions effectuées par les payeurs sur le montant initialement payé pour les réclamations en raison d'erreurs, de trop-payés ou de conditions contractuelles.
• Payeur d'assurance : une entité, telle qu'une compagnie d'assurance, un programme gouvernemental (par exemple, Medicare, Medicaid) ou un régime parrainé par l'employeur, qui est responsable du paiement des réclamations et de la gestion de la couverture médicale.
• Fournisseur du réseau : Un fournisseur de soins de santé qui a conclu un contrat avec une compagnie d’assurance pour offrir des services à des tarifs négociés.
• Numéro de contrôle interne (ICN) : un numéro de contrôle interne (ICN) est un identifiant unique attribué à une demande de remboursement médicale pour la suivre et traiter le paiement. Les ICN sont utilisés pour les demandes de remboursement Medicare et Medicaid.
• Exclusion du régime d’assurance : disposition d’un régime d’assurance qui exclut des prestations ou des services spécifiques de la couverture, obligeant souvent l’assuré à payer ces services de sa poche ou à rechercher une couverture distincte.
• Limite à vie : Plafond des prestations totales qu'une compagnie d'assurance versera au titulaire de la police pendant toute sa vie. L'ACA interdit les limites à vie pour les prestations de santé essentielles.
• Médicalement nécessaire : Services ou fournitures jugés essentiels au diagnostic ou au traitement selon les normes médicales.
• Medicare Crossover : processus par lequel les demandes de remboursement sont automatiquement transmises de Medicare à un payeur secondaire (par exemple, Medicaid ou un régime d'assurance privé) après que Medicare a traité sa part de la demande. Cela garantit que le payeur secondaire couvre tous les coûts éligibles restants.
• NPI (National Provider Identifier) : un numéro d'identification unique à 10 chiffres délivré aux prestataires de soins de santé aux États-Unis, requis pour le traitement des réclamations.
• Période d’inscription ouverte : période spécifique chaque année pendant laquelle les individus peuvent s’inscrire ou modifier leurs régimes d’assurance maladie.
• Fournisseur hors réseau : Un fournisseur qui n’a pas de contrat avec le régime d’assurance, ce qui entraîne généralement des coûts plus élevés pour l’assuré.
• Montant maximal à payer de sa poche : Le montant maximum qu'un assuré paiera pour les services couverts au cours d'une année, après quoi l'assureur couvre 100 % des coûts.
• Numéro de contrôle du payeur : identifiant unique attribué par un payeur à une réclamation lors du traitement à des fins de suivi interne.
• ID du payeur : code unique identifiant une compagnie d’assurance ou un payeur dans le processus de soumission des réclamations.
• Portail du payeur : une plateforme en ligne sécurisée fournie par un payeur d'assurance qui permet aux prestataires de soins de santé d'effectuer des tâches telles que vérifier l'état des réclamations, soumettre des réclamations, vérifier les prestations et obtenir des autorisations préalables.
• Préautorisation (Autorisation préalable) : Approbation d'un assureur avant de recevoir certains services pour s'assurer qu'ils seront couverts.
• Prime : Le montant payé (mensuellement, trimestriellement ou annuellement) pour maintenir la couverture d’assurance maladie.
• Preferred Provider Organization (PPO) : un type de régime d’assurance maladie offrant plus de flexibilité pour consulter des prestataires hors réseau sans référence.
• Services préventifs : Services de soins de santé, tels que les dépistages et les vaccinations, visant à prévenir les maladies, souvent couverts sans partage des coûts en vertu de l'ACA.
• Médecin de soins primaires (PCP) : Médecin généraliste chargé de fournir et de coordonner les soins d'un patient.
• Réseau de fournisseurs : Un groupe de médecins, d’hôpitaux et d’autres prestataires de soins de santé avec lesquels un régime a conclu un contrat pour offrir des services.
• Numéro d'accès aux transactions du fournisseur (PTAN) : un « numéro d'accès aux transactions du fournisseur » (PTAN) est un numéro d'identification Medicare unique attribué aux prestataires de soins de santé lorsqu'ils s'inscrivent au programme Medicare, utilisé pour authentifier leur identité pour les transactions de facturation et d'inscription, agissant essentiellement comme un identifiant de connexion spécifique à Medicare pour les prestataires ; il est généralement fourni sur une lettre d'approbation du sous-traitant administratif de Medicare (MAC) lors de l'inscription.
• Plan de santé qualifié (QHP) : un régime d’assurance maladie certifié par le marché de l’ACA qui offre des prestations de santé essentielles.
• Rendu NPI (case 24j) : Le NPI du prestataire de soins de santé individuel qui a fourni le service, tel qu'il est indiqué dans la case 24j du formulaire de réclamation.
• Accord de cas unique : accord unique entre un prestataire et un payeur d'assurance pour couvrir un service spécifique pour un patient, généralement lorsque le service est en dehors du réseau du prestataire ou de la couverture d'assurance standard.
• Période d'inscription spéciale (SEP) : période en dehors de la période d'inscription ouverte pendant laquelle les personnes peuvent souscrire à une assurance maladie en raison d'événements de vie spécifiques, comme un mariage ou la perte d'une autre couverture.
• Thérapie par étapes : obligation d’essayer des médicaments moins coûteux avant que la couverture des alternatives plus coûteuses soit approuvée.
• Superfactures : documents détaillés fournis par un prestataire de soins de santé à un patient, répertoriant les services rendus, les codes CPT et les frais pour les demandes de remboursement hors réseau.
• Numéro d'identification fiscale : identifiant unique utilisé à des fins fiscales, interchangeable avec l'EIN ou le TIN (numéro d'identification fiscale).
• Code de taxonomie (case 33b du formulaire de réclamation) : code identifiant la spécialité d'un fournisseur, utilisé dans les réclamations de soins de santé à des fins de classification et de remboursement supplémentaires.
• Télémédecine : Services de soins de santé à distance fournis par téléphone ou vidéo.
• Dépôt en temps opportun : Période dans laquelle un prestataire de soins de santé doit soumettre une demande de remboursement à un payeur, comme spécifié par les politiques du payeur.
• TIN (Tax Identification Number) : terme générique désignant les numéros utilisés à des fins fiscales, notamment les EIN et les numéros de sécurité sociale (SSN).
  • CMS-1500 : formulaire de réclamation standard utilisé par les prestataires de soins de santé pour facturer Medicare et d'autres assureurs santé pour les services rendus. Il contient des sections pour les informations sur le patient, les détails du prestataire et les services rendus.
• Habituel, coutumier et raisonnable (UCR) : Le montant standard que les assureurs considèrent comme un paiement équitable pour un service médical dans une zone géographique spécifique.
• Vérification des prestations (VOB) : processus par lequel un prestataire de soins de santé ou un patient confirme les détails de la couverture d'assurance d'un patient avant que les services ne soient fournis. Cela comprend la vérification des montants déductibles, des co-paiements, de la coassurance, des services couverts et des exigences de préautorisation.
• Période d’attente : Le temps qu’un nouvel employé ou un nouvel inscrit doit attendre avant que sa couverture d’assurance maladie entre en vigueur.
• Programme de bien-être : programme offert par certains employeurs et assureurs pour promouvoir la santé et la forme physique, comprenant souvent des incitations à la participation à des activités telles que des défis de remise en forme ou des examens de santé.
• Couverture complémentaire : Couverture d’assurance complémentaire qui complète un régime de soins de santé primaire, souvent utilisée pour des services non inclus dans la police principale.
• Amortissement : la partie d'un montant facturé qu'un fournisseur s'engage à ne pas percevoir, généralement la différence entre le montant facturé par le fournisseur et le montant autorisé par le contrat d'assurance.